购买了信泰人寿保险公司百万无忧重大疾病保险两年后出险，信泰人寿却拒绝理赔，理由是客户未如实告知。客户却称投保时已如实告知其医保卡曾外借的情况，认为保险公司不讲诚信、出尔反而。保险公司该不该理赔?其给出的拒赔理由是否成立?客户能否如愿得到保险赔偿?近日发生在北京朝阳区的这起保险理赔案引发社会广泛关注。

　　消费者：买了不赔，说了不算，信泰人寿出尔反尔

　　据家住北京朝阳区的邹莉莉反映，她于2019年通过微信朋友圈认识了大童保险经纪人小杨。邹莉莉想要为自己购买一份保险，于是4月份在小杨的介绍下购买了泰康健康百分百重大疾病险和泰康健康尊享医疗险，年缴保费22917元。

　　邹莉莉有一个多年的初恋男友董某，董某被单位解雇后一直无所事事。邹莉莉提出分手，董某纠缠无果，要求邹莉莉借其五十万元。分手后，董某迟迟不肯还钱，2019年邹莉莉还发现医保卡和其他一些物件也不见了，多次联系董某，但董某拒不归还，邹莉莉于2019年6月将董某诉至北京市昌平法院，案件正在审理中。保险经纪人小杨得知医保卡不见，提醒邹莉莉赶紧把卡要回来，并让她问清楚医保卡是否被他人使用过。2019年6月泰康收到主动告知后，表示公司不接受医保卡外借情况并替邹莉莉办理了退款手续。因为市场上能接受医保卡外借核保的保险公司不多，经过多方考察，最后小杨帮邹莉莉联系了信泰人寿保险公司。

　　2019年7月，邹莉莉主动向信泰人寿告知了医保卡外借情况，随后邹莉莉提交了最近两年的体检报告，信泰人寿也安排其到指定医院进行了核保体检，后又通过上门调查、人工核保等，最终于2019年8月29日与邹莉莉签订了百万无忧重大疾病保险合同书，年缴保费23700元。随后邹莉莉又通过经纪人小杨购买了信泰人寿其他产品，2019年至今陆续缴纳保费近26万元。

　　2020年邹莉莉与王某准备结婚，因王某现役军人身份结婚需要婚检。8月份，邹莉莉前往北京某三甲医院进行婚前检查，未发现医学上不宜结婚的情形。2020年12月16日，邹莉莉怀孕后因检查出心脏问题，医生诊断急性发病，且随着胎儿的增大会对母体造成生命危险，不得不在北京市朝阳区某三甲医院先行流产后又做了心脏手术，符合保单约定的重大疾病范围，于2021年1月15日向信泰人寿申请理赔。信泰人寿工作人员调查医保卡使用记录后，发现邹莉莉的医保卡，于2019年4月15日在北京某医院有过使用记录，状态异常。于是以订立保险合同时，投保人未向其履行如实告知义务为由，拒绝向邹莉莉理赔，并解除保险合同且不退还保费。

　　邹莉莉认为信泰人寿的拒赔理由没有事实依据，2019年7月已经如实告知医保卡被人拿走过，只知道开过高血压药其他不清楚，但信泰称他们看到上门核保时的调查问卷，告知的内容是“只开过高血压药”。少了两个字结果截然不同，于是邹莉莉表示2019年7月信泰工作人员上门核保调查问卷时是录音的，要求信泰不要只凭问卷，还要去调查录音来证实到底是消费者没有告知还是信泰记录有误。信泰先表示会去调查，随后称录音是内部存档，不能提供给客户，最后又称他们当时没有录音，监管也没有要求他们录音。邹莉莉又要求信泰提供调查问卷，信泰也表示这是内部存档，不能提供给客户。对此，邹莉莉表示不能接受，上门调查时说问卷和录音相互佐证所以需要录音，出现分歧了便只有问卷没有录音，那就是孤证如何证明这个问卷后面有没有修改过。

　　随后信泰质疑邹莉莉在电子合同里健康告知为什么只写了“社保外借代开血压高药“，而不是”只知道开过高血压药“，邹莉莉表示签约是按照信泰人寿的要求通过微信小程序，健康告知是信泰人寿填好了发过来让她签字，信泰人寿没有让她修改什么，所以她就直接签字了。邹莉莉表示如果是合同中出现流程不合规，那跟消费者无关，更不应该由消费者来买单。

　　最后，关于邹莉莉提供的2018年9月7日及2019年8月1日体检报告显示心脏未见异常以及2019年4月15日到口腔医院看牙的诊断证明书和打车记录，信泰人寿称这些仍不足以证明2019年4月15日心脏彩超异常的报告不是邹莉莉本人，要求其提供当天医院的监控录像证实不是本人就诊，对于这一要求，邹莉莉表示已经时隔三年，中国没有哪家医院的监控能否保存三年之久，信泰人寿是明显的强人所难，是明显的出险后耍赖。信泰人寿则表示如果邹莉莉提供不了三年前的监控，就拒绝理赔。

　　对此，邹莉莉感到十分气愤，信泰口口声声邹莉莉在他们家每年缴八万多保费是VIP客户，买保险时就是VIP, 理赔时便成了孙子，真的是“保险不保险，得病即翻脸!” 多番沟通无果，2021年8月邹莉莉不得不起诉至北京朝阳区法院，请求判令信泰人寿拒赔和解除合同理由不成立。

　　尽管做了充分的心理准备，但令邹莉莉没想到的是，从立案到现在，一等就是十五个月之久，庭审中信泰人寿只说医保卡外借话题，对于邹莉莉提出的已经主动告知并配合保险公司要求去指定医院体检听而不闻，对2019年4月15日邹莉莉去口腔医院的不在场证明也视而不见。难道这就是信泰人寿的底气?2022年11月庭审，法庭主持双方协商解决，从出现理赔纠纷到现在已经两年，信泰人寿始终保持一副“我强大我就有理”的凶蛮，拒绝并蔑视客户，此番胸有成竹让人不禁生疑此间是否有隐情?

　　信泰人寿拒赔理由是否成立?

　　对于此案，北京某知名律师事务所李律师认为，首先，投保人未告知保险公司“医保卡外借”这一事项，不一定违反我国《保险法》中关于“如实告知”的相关规定。《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”根据这一规定，投保人尽管负有法定的如实告知义务，但不需要主动告知，而是在保险公司先提出询问的情形下才需要如实回答。也就是说，在未被询问的情形下，投保人即使真的有外借医保卡的行为且未告知，也不违反如实告知义务，更何况邹莉莉已经主动告知了呢。

　　其次，如果本身没有疾病的被保险人，将医保卡借给他人用于涉及健康告知且会影响保险人承保决定的检查(如上述案例所涉及的心脏彩超检查)，保险公司是否能以此为由直接拒赔?答案是否定的。因为在理赔之前，保险公司都会核查被保险人是否隐瞒病史。既然理赔时可以做到全方位的检查，那么在人工核保过程中，特别是对本身无病(体检报告显示正常)却因疏忽或无知而留下就医记录的被保险人，也应该进行全面检查和核实，以证明被保险人在投保时确实未罹患可能影响承保决定的疾病。切勿买时容易赔时难，严格的承保远比不遵循客观事实的拒赔更有益于保险公司的稳定经营和保险行业的健康发展。

　　最后，保险公司还需完善公司内部管理制度，提高工作人员的专业素质，特别是对前期核保不严造成理赔困难的情况，应当以客观事实为依据，而不是出尔反尔谎话连篇糊弄消费者，这无疑增加了理赔纠纷，损坏保险公司形象。因此，提高工作人员的素质，对于降低保险公司投诉和理赔纠纷，至关重要。

　　拒理赔背后：信泰人寿偿付能力评估不达标

　　根据《保险公司偿付能力管理规定(公开征求意见)》，偿付能力就是一家保险公司对保单持有人履行赔付义务的能力。

　　公开资料显示，信泰人寿最近一次接受监管部门的偿付能力现场评估，是在2021年第三季度，评估结果为C类，为偿付能力不达标公司。且2022年第三季度披露的偿付能力报告显示，信泰人寿第三季度偿付能力充足率较上季度下降了 23.51 个百分点，主要原因为受资本市场影响，投资资产浮动亏损，因此偿付能力充足率有所下降。不知这是否是当事人邹莉莉所怀疑的信泰人寿拒绝理赔的原因之一呢?

　　此案后续走向如何，法官会如何判决，信泰保险公司为什么不怕打官司?难道法院真是信泰他们家开的吗?当事人邹莉莉能否如愿拿到赔偿?让我们拭目以待吧!